Plan d'intervention

Généralités

  • Tous les patients en démarche d’abandon nicotinique devraient bénéficier d’un soutien comportemental (suivi par un PDS, clinique d’aide aux fumeurs, applications web ou mobiles, ligne j’arrête…) ou d’une combinaison de son choix.
  • Discuter du plan de traitement avec le patient en abordant, entre autres, les facteurs déclenchants d’une envie de fumer et les stratégies pour y résister, la rechute est fréquente et ne constitue pas un échec du traitement mais une étape vers la guérison.
  • Des symptômes neuropsychiatriques d’intensité variable (anxiété, dépression, idéation suicidaire, changement de comportement, agitation…) peuvent apparaître chez les patients qui tentent de cesser de fumer avec ou sans traitement. Il est recommandé de consulter un PDS si une telle situation survient.
     

À titre de PDS, je dois vous conseiller fortement de cesser cette habitude et je vous propose mon aide. Il est primordial pour le maintien d’une bonne santé de cesser cette habitude. Ne pas hésiter à demander de l’aide si vous changez d’idée.

À chaque rencontre avec votre patient, répétez l’exercice et évaluer le stade du changement de votre patient (pré-contemplation, contemplation, préparation, action et maintenance) pour mieux adapter votre intervention.

Appliquer l’entretien motivationnelle;

  • Pertinence clinique, santé, famille, sociale et financière
  • Renforcement des bienfaits sur santé, goût, odorat et finances
  • Risques associés à pour suivre à court terme (dyspnée, etc.) et long terme (maladies cardiovasculaires, pulmonaires et cancers)
  • Identification des obstacles tel prise pondéral, peur des symptômes de sevrage, peur de l’échec
  • Répéter à chaque rencontre

 

 
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Proposer l’option RÉDUIRE POUR ARRÊTER :


Étape 1 (0 à 6 semaines)

Fixer un nombre de cigarettes par jour à réduire, ainsi qu’une date limite pour atteindre ce but.

Utiliser les thérapies de remplacement nicotinique (TRN) à courte action pour soulager les envies de fumer au besoin.

L’objectif devrait être une réduction d’au moins 50% de votre consommation.


Étape 2 (6 semaines à 6 mois) : 

Continuer de diminuer la consommation de cigarettes à l'aide des TRN. L'objectif devrait être l'arrêt complet d'ici 6 mois.


Étape 3 (d'ici 9 mois) :

Cesser de fumer complètement et continuer à utiliser les TRN pour soulager les envies de fumer. 

Étape 4 (d'ici 12 mois) : 

Diminuer la quantité́ de TRN utilisées, puis cesser complètement de les utiliser lorsque le patient est prêt. 

* Remarque – Certains patients peuvent avoir besoin des TRN pendant plus longtemps, mais elles sont moins nocives que le tabagisme 


 Si votre patient est favorable à cette option cliquez-ici.

 

 
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Proposez l'option TRAITEMENT DE PRÉ-ABANDON:

Débuter une traitement, sans imposer de restriction ou de sevrage programmé. Le patient voit après l'introduction si il est capable de réduire sa consommation de tabac spontanément et comment il tolère le médicament introduit. On propose une visite de suivi 2 à 4 semaines après l'introduction du médicament. L'idée est de faire cheminer le patient vers l'intention de cesser complètement. 

À la visite de suivi; 

    • Discutez avec le patient pour envisager la suite, changer pour le programme réduire pour arrêter? tenter arrêt complet? ou maintenir le traitement de pré-abandon pour 2 à 4 semaines supplémentaires et faire un nouveau suivi. Si le patient fume encore après 4 à 8 semaines, il faut évaluer l'intensification vers un programme d'arrêt complet ou de cesser le traitement actuel et reprendre la démarche plus tard lorsque le patient aura cheminé dans son stade de changement comportemental. 


 Si votre patient est favorable à cette option cliquez-ici.

 

Spécificités du plan

  • Le patient devrait réduire sa consommation de café de 50% dès l’abandon complet ou lorsque rendu à plus de 50% de diminution de la quantité de cigarettes fumées dans un programme de réduction progressive.
  • L’arrêt tabagique peut rendre certaines personnes plus sensibles à l’effet de la caféine, soyez vigilant et réduisez votre consommation si inconfort.

Bien que dans les monographies, la TRN soit contre-indiquée lors de grossesse et allaitement, plusieurs experts recommandent leur utilisation (en cas d’échec à une tentative d’abandon sans médicament) en suggérant des doses de départ et des durées de traitement plus restreintes. Le jugement professionnel est requis. Les doses et les posologies qui suivent sont celles proposées pour la population générale. Il est donc nécessaire d’évaluer cas par cas et ajuster en conséquence les doses et les durées de traitement.

  • La RAMQ ainsi que la grande majorité des compagnies d’assurances privées remboursent 12 semaines consécutives de traitement par année pour chacun des traitements reconnus.
  • Il est possible pour le patient qui a cessé de fumer de se voir prescrire et rembourser 12 semaines supplémentaires pour la varénicline (total de 24 semaines par année).
  • Le nombre initial de timbres cutanés remboursés par la RAMQ est de 84 (ce qui correspond à un timbre par jour pour 12 semaines). Cependant le pharmacien peut demander un remboursement des timbres supplémentaires dans la même période si des doses plus fortes ont été utilisées. Le pharmacien doit faire un appel au numéro suivant: 1 888 883-7427 afin de faire approuver le remboursement.
  • Ce sont les Hydrocarbures Aromatiques polycycliques (HAP) contenus dans la fumée du tabac et non la nicotine qui causent des interactions avec certains médicaments. Les HAP agissent par induction des enzymes métaboliques du cytochrome CYP 450 1A1, 1A2, 2E1 principalement. Lors d’un arrêt tabagique, les concentrations plasmatiques de certains médicaments vont s’élever, accentuer les effets indésirables, pouvant même atteindre des valeurs toxiques dans certains cas. Ce phénomène prend en moyenne 2 semaines ou plus à se manifester.
  • Le présent outil ne se veut pas un détecteur d’interactions médicamenteuses complet. Seules les interactions les plus significatives et courantes sont identifiées ici. Le rôle de vigilance du pharmacien demeure primordial à l’égard des interactions médicamenteuses réelles ou potentielles pouvant affecter la pharmacocinétique des médicaments.

Clozapine : À l’arrêt tabagique, augmentation potentielle modérée à sévère des taux sanguins. Recommandation : Surveiller les signes de toxicité (augmentation de la fréquence cardiaque, somnolence excessive, confusion…). Le guide d’utilisation de la clozapine de l’IUSMQ suggère de diminuer de 10% par jour pendant 4 jours les doses de clozapine chez les patients fumant 8 cigarettes et plus. Attention de rétablir graduellement les doses (sur 2 semaines) si le patient rechute.

Flécainide : À l’arrêt tabagique, augmentation potentielle légère à modérée des taux sanguins. Recommandation : Surveiller les signes de toxicité (étourdissements, troubles de la vision…) et diminuer les doses au besoin.

Halopéridol : À l’arrêt tabagique, augmentation potentielle modérée des taux sanguins. Recommandation : Surveiller les signes de toxicité (somnolence, hypotension, réactions extra-pyramidales…) et diminuer les doses au besoin.

Insulines : À l’arrêt tabagique, augmentation potentielle modérée de l’absorption cutanée. Recommandation : Suggérer au patient d’augmenter la fréquence de prise de sa glycémie et surveiller les signes d’hypoglycémie. Ajustement des doses possiblement requis.

Méthadone : À l’arrêt tabagique, augmentation potentielle modérée des taux sanguins. Recommandation : Surveiller les signes de toxicité (sédation, dépression respiratoire…) et diminuer les doses au besoin.

Olanzapine : À l’arrêt tabagique, augmentation potentielle modérée à sévère des taux sanguins. Recommandation : Surveiller les signes de toxicité (étourdissements, sédation, hypotension…) et diminuer les doses au besoin.

Antidépresseurs tricycliques : À l’arrêt tabagique, augmentation potentiellement sévère des taux sanguins. Recommandation : Surveiller les signes de toxicité (sédation, confusion, tachycardie…) et ajuster les doses au besoin.

Warfarine : À l’arrêt tabagique, augmentation potentielle modérée des INR. Recommandation : Augmenter la fréquence des INR durant la période critique (2 à 4 semaines suivant l’arrêt) et ajuster la dose au besoin.

Zolpidem : À l’arrêt tabagique, augmentation potentielle modérée des taux sanguins. Recommandation : Surveiller si sédation excessive incommodante et ajuster la dose au besoin.

 

PHARMACOTHÉRAPIE PROPOSÉE

Première ligne Aucune proposition

Thérapie de remplacement de la nicotine d'association (timbre cutané + TRN à courte action au choix):

 

Timbre cutané

Considérations générales :

  • Dose de départ suggérée est estimée avec le nombre de cigarettes fumées par le patient avec le principe de 1mg par cigarette fumée.
  • Appliquer le ou les timbres 24 heures par jour (ou 16 heures si insomnie).
  • Durée médiane de traitement à viser de 10-12 semaines avec des paliers de 2-6 semaines par dosage retenue. La durée de traitement peut varier selon les ouvrages consultés entre 8 et 24 semaines, voire plus dans certains cas. Le timbre est également approuvée en pré-abandon 2 à 4 semaines avant l'arrêt complet. Étant donné que le patient ne cesse pas de fumer complètement mais diminue sa consommation graduellement, on recommande d'amorcer la TRN avec des doses moindres que l'on devra majorer à l'arrêt complet.
  • Au-delà des monographies, plusieurs experts recommandent d'ajuster les doses en fonction de la tolérance au sevrage-effet indésirable et/ou la réponse au traitement. Il est toujours possible d'augmenter ou de diminuer la dose de timbre par palier de 7mg/24h plus rapidement ou plus lentement selon le tableau clinique.
  • Dosage maximum recommandé pour les timbres cutanés: 84mg (4 x 21mg).
  • Technique : Appliquer un timbre sur la peau sèche à un endroit non poilu et changer aux 24h d'endroit (rotation des sites d'application) en y appliquant une pression de 10 secondes.
  • Les posologies indiquées qui suivent ne proviennent pas des licences de produits. Plusieurs modèles existent selon les ouvrages consultés et découlent d'opinions d'experts et de regroupement de professionnels dans le domaine. Au-delà de la posologie retenue, la notion la plus importante demeure l'individualisation de la thérapie (préférences, essais antérieures, antécédents et besoins) et l'ajustement par un suivi adéquat (aux 1 à 4 semaines).
  • Il faut garder en tête que l'usage de doses plus élevées des timbres ont une efficacité et une innocuité peu documentées. L'INESSS conclut dans son état des connaissances de septembre 2019 que les timbres de 42mg et de 21mg ont une efficacité similaire quant au taux d'abstinence à long terme. Cependant il est difficile d'extrapoler ces résultats aux patients qui fument 38 cigarettes et plus car très peu représentés dans les études comme il est précisé dans la conclusion du rapport.

 

Posologie :

Timbre cutané longue action : porté durant 24 heures.

Pour 2 à 6 semaines puis sevrage graduelle sur 8 à 12 semaines (viser 10-12 semaines de traitement)

 

+

 

1 forme de TRN courte action au besoin

Toute forme pharmaceutique de TRN courte action devrait être utilisée au besoin chaque fois qu’une envie de fumer se fait sentir et ce, indépendamment de la stratégie employée (Monothérapie, TRN d’association ou encore Réduire pour arrêter).

 


 

Suivi :

Suivi suggéré à 1 et 4 semaines post arrêt tabagique, le patient fume encore et devait avoir suspendu l’usage du tabac selon le plan initial, ajuster la dose de timbre à la hausse:

  • 10 CPJ : ajouter un timbre de 21 mg à la dose actuelle + poursuivre le PRN
  • 6-9 CPJ : ajouter un timbre de 14 mg à la dose actuelle + poursuivre le PRN
  • 1-5 CPJ : ajouter un timbre de 7 mg à la dose actuelle + poursuivre le PRN

 

Précautions additionnelles pour la TRN :

  • Angine instable dans les 2 semaines précédentes (angine de novo, crescendo ou au repos)
  • Infarctus du myocarde dans les 2 semaines précédentes
  • Arythmies sévères connues
  • Accident vasculaire cérébral dans les 2 semaines précédentes
  • Grossesse et allaitement, jeunes de moins de 18 ans (bien que dans les monographies les TRN soient contre-indiquées, plusieurs experts recommandent leur utilisation en cas d’échec au sevrage brutal). La décision clinique éclairée doit se faire avec le ou la patiente selon le principe de réduction des méfaits. La TRN est moins nocive que la fumée du tabac.

 

Deuxième ligne Aucune proposition

TRN à courte action en MONOTHÉRAPIE

Gommes à la nicotine (NicoretteMD, ThriveMDet autres marques)

Posologie :

Utilisation régulière; 1 gomme de

Servir la quantité requise selon l'option de traitement retenue dans un délai de 12 semaines.

 

  • Maximum: 20 morceaux par jour.
  • Approuvé pour une réduction du nombre de cigarettes sur une période de 6 mois avant l’arrêt complet lorsqu’utilisé seul.
  • Technique: Mâcher AD picotements puis placer entre la joue et la gencive pour environ 1 minute puis répéter idéalement pendant 20-30 minutes et jeter; éviter les breuvages acides durant la mastication et prendre 30 minutes avant le café si ce dernier est un déclencheur

1 morceaux au besoin si envie de fumer. Max 20 morceaux par jour

Pastilles à la nicotine (NicoretteMD, ThriveMD et autre marques)

Servir la quantité requise selon l'option de traitement retenue dans un délai de 12 semaines.

 

Posologie :

Utilisation régulière; 1 pastille de toutes les 1-2 heures et au besoin.

  • Maximum:
    • ThriveMD 1mg: 25 pastilles par jour
    • ThriveMD 2mg, NicoretteMD 2 et 4mg, NIC-HITMD 1-2 et 4mg: 15 pastilles par jour.

Technique : Sucer la pastille lentement jusqu'à ce que le goût devienne prononcé puis placer entre la joue et la gencive jusqu'à goût disparu puis déplacer la pastille d'un côté à l'autre de la bouche jusqu'à dissolution complète (20-30 minutes). Ne pas croquer et ne pas avaler la pastille entière. Ne pas manger ou boire 15 minutes avant (30 minutes si breuvage acide).

1 pastille au besoin si envie de fumer. Max comme apparaît dans la section déroulante selon la marque

Vaporisateur buccal (NicoretteMD, Nic-HitMD) : (non remboursé RAMQ et régime d'assurance médicament de base)

Servir la quantité requise selon l'option de traitement retenue dans un délai de 12 semaines.

 

Posologie :

1 dose au besoin dès que l’envie de fumer se fait sentir

  • Ne pas hésiter à redonner une autre dose si la rage n’est pas calmée après quelques minutes
  • Maximum:
    • Nicorette vapoéclairMD 1mg; 1 à 2 vaporisations à la fois et maximum 4 par heure (maximum 64/jour)
    • NIC-HITMD 1mg; 48 vaporisations/jour
    • NIC-HITMD 2mg; 32 vaporisations/jour

Technique : vaporiser sur ou sous la langue (pas dans la gorge et ne pas inhaler); ne pas manger ou boire 15 minutes avant ou après la vaporisation

1 à 2 vaporisations dans la bouche au besoin.

Inhalateur (Inhalateur NicoretteMD) (non remboursé RAMQ et régime d'assurance médicament de base)

Servir la quantité requise selon l'option de traitement retenue dans un délai de 12 semaines.

 

Posologie :

1 utilisation d'au moins 5 minutes au besoin lorsque l'envie de fumer se fait sentir. Dose initiale moyenne de 4-8 cartouches par jour

  • Utilisation régulière d'une cartouche: Inhaler le contenu d'une cartouche de 10mg pendant 20 minutes ou à 2 reprises pendant 10 minutes ou à 4 reprises pendant 5 minutes.
  • Jeter toute cartouche 24 heures après l'ouverture.
  • 80 inhalations = environ 1 cigarette
  • Maximum de 12 cartouches par jour.

Technique : Faites de petites inhalations répétées. La nicotine est absorbée au niveau de la muqueuse buccale. Éviter les breuvages acides durant l'inhalation et laver le dentier tous les jours.

Inhalez pendant 5 minutes au besoin si envie de fumer. Max 12 cartouches par jour (1 cartouche dure 20 minutes d'utilisation)

Troisième ligne Aucune proposition

 

 

 

 

 

 

 

 

Patient :
Date de l'ordonnance :
Date de naissance :
Sexe :

 

Ordonnance

Thérapie de remplacement de la nicotine d'association (timbre cutané + TRN à courte action au choix):

Timbre cutané longue action :

Posologie : porté durant 24 heures.

Pour 2 à 6 semaines puis sevrage graduelle sur 8 à 12 semaines (viser 10-12 semaines de traitement)

+

Gomme à 2mg Gommes à 4mg

Servir la quantité requise selon l'option de traitement retenue dans un délai de 12 semaines.

1 morceaux au besoin si envie de fumer. Max 20 morceaux par jour

1 morceaux au besoin si envie de fumer. Max 20 morceaux par jour

1 pastille au besoin si envie de fumer. Max comme apparaît dans la section déroulante selon la marque

1 pastille au besoin si envie de fumer. Max comme apparaît dans la section déroulante selon la marque

Varénicline (Champixmd)

Servir selon la posologie retenue pour 12 semaines de traitement en quantités fractionnées.

Posologie :

  • Jours 1-3 : 0.5mg DIE
  • Jours 4 à 7: 0.5mg BID
  • Jour 8 et + : 0.5 ou 1mg BID (dépend de la réponse et de la tolérance au traitement)
  • Dose de 0.5mg DIE pour 3 jours puis 0.5mg BID
  • Clcr < 10ml/min: non recommandé
  • Durée : 12 semaines (considérer 12 semaines supplémentaires chez les patients à haut risque de rechute).
  • Cessation tabagique : 1-2 semaines suivant l'initiation du traitement (max : 35 jours)
  • Abandon graduel (option alternative possible): Le patient réduit le nombre de cigarettes fumées pour atteindre 100% à la 12ième semaine de traitement. Réduction de 50% à la 4ième semaine, de 75% à la 8ième semaine pour atteindre 100% à la 12ième semaine. Certains experts suggèrent que les patients qui optent pour cette approche doivent être traités pendant 24 semaines.
Buproprion (Zybanmd)

Servir la quantité requise pour 7 à 12 semaines de traitement en quantités fractionnées.

Posologie :

  • Jours 1-3: 150mg DIE
  • Jours 4 et +:
  • Durée : 12 semaines
  • Cessation tabagique : 1-2 semaines suivant l'initiation du traitement
    (Ne pas considérer 12 semaines supplémentaires car les bénéfices sur les risques de rechute n'ont pas été démontrés)
Timbre cutané longue action (TRN en MONOTHÉRAPIE)

Quantité requise pour la durée du traitement soit 10-12 semaines. À servir en quantités fractionnées.

 

Posologie :

Timbre cutané longue action :

Pour 2 à 6 semaines puis sevrage graduelle sur 8 à 12 semaines (viser 10-12 semaines de traitement)

Posologie :

Timbre cutané longue action :

Pour 2 à 4 semaines et suivi. La dose du timbre peut être ajusté par palier de 7mg aux semaines selon la réponse et la tolérance du patient.

Gommes à la nicotine (NicoretteMD, ThriveMDet autres marques)

Servir la quantité requise selon l'option de traitement retenue dans un délai de 12 semaines.

Posologie :

Utilisation régulière; 1 gomme de

  • Maximum: 20 morceaux par jour.
  • Approuvé pour une réduction du nombre de cigarettes sur une période de 6 mois avant l’arrêt complet lorsqu’utilisé seul.
  • Technique: Mâcher AD picotements puis placer entre la joue et la gencive pour environ 1 minute puis répéter idéalement pendant 20-30 minutes et jeter; éviter les breuvages acides durant la mastication et prendre 30 minutes avant le café si ce dernier est un déclencheur

1 morceaux au besoin si envie de fumer. Max 20 morceaux par jour

Varénicline (Champixmd)

Servir selon la posologie retenue pour 12 semaines de traitement en quantités fractionnées.

Posologie :

  • Jours 1-3 : 0.5mg DIE
  • Jours 4 à 7: 0.5mg BID
  • Jour 8 et + : 0.5 ou 1mg BID (dépend de la réponse et de la tolérance au traitement)
  • Dose de 0.5mg DIE pour 3 jours puis 0.5mg BID
  • Durée : 12 semaines (considérer 12 semaines supplémentaires chez les patients à haut risque de rechute)
  • Cessation tabagique : 1-2 semaines suivant l'initiation du traitement (max : 35 jours)

+

Timbre cutané longue action (TRN en MONOTHÉRAPIE)

Quantité requise pour la durée du traitement soit 10-12 semaines. À servir en quantités fractionnées.

 

Posologie :

Timbre cutané longue action :

Pour 2 à 6 semaines puis sevrage graduelle sur 8 à 12 semaines (viser 10-12 semaines de traitement)

Timbre cutané longue action :

Pour 2 à 4 semaines et suivi. La dose du timbre peut être ajusté par palier de 7mg aux semaines selon la réponse et la tolérance du patient.

Buproprion (Zybanmd)

Servir la quantité requise pour 7 à 12 semaines de traitement en quantités fractionnées.

 

Posologie :

  • Jours 1-3: 150mg DIE
  • Jours 4 et +:
  • Durée : 12 semaines
  • Cessation tabagique : 1-2 semaines suivant l'initiation du traitement
    (Ne pas considérer 12 semaines supplémentaires car les bénéfices sur les risques de rechute n'ont pas été démontrés)

+

Timbre cutané longue action (TRN en MONOTHÉRAPIE)

Quantité requise pour la durée du traitement soit 10-12 semaines. À servir en quantités fractionnées.

 

Posologie :

Timbre cutané longue action :

Pour 2 à 6 semaines puis sevrage graduelle sur 8 à 12 semaines (viser 10-12 semaines de traitement)

Cytisine (Cravmd)

100 capsules

Non renouvelable

 

Posologie :

  • Jours 1 à 3: 1capsule 6 f.p.j. toutes les 2h tout en diminuant de façon progressive le nombre de cigarettes fumées
  • Jours 4 à 12 : 1 capsule toutes les 2,5 h - 5 capsules/jour
  • Jours 13 à 16 : 1 capsule toutes les 3 h - 4 capsules/jour
  • Jours 17 à 20 : 1 capsule toutes les 5 h - 3 capsules/jour
  • Jours 21 à 25 : 1 ou 2 capsules/jour

* Le patient devrait cesser de fumer après 5 jours de traitement selon la notice.

Nortriptyline (Aventylmd)

Posologie :

  • 1 caps de 25mg HS pour 1 semaine; puis 2 capsules 50mg HS pour 1 semaine; puis viser 75 (à 100 mg) /jour pour un total de 12 semaines de traitement.

 

Après 50mg, ajuster selon la réponse et la tolérance du patient par palier de 10 à 25mg par semaine.

 


 

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